カウンセリングシート
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お名前
名
フリガナ
メイ
生年月日
ご職業
高校1年
高校2年
高校3年
大学1年
大学2年
大学3年
大学4年
大学院1年
大学院2年
専門学校1年
専門学校2年
専門学校3年
専門学校4年
会社員
公務員
自営業
アルバイト
主婦
その他
学校または勤務先
電話番号
メールアドレス
ご希望の免許
普通車(AT)
普通車(MT)
普通自動二輪(MT)
普通自動二輪(AT)
大型自動二輪
小型自動二輪(MT)
小型自動二輪(AT)
中型車
準中型車
ペーパードライバー
所持免許
なし
普通車(MT)
普通車(AT)
5t限定準中型(MT)
5t限定準中型(AT)
8t限定中型車(MT)
8t限定中型車(AT)
普通二輪(MT)
普通二輪(AT)
大型二輪
小型二輪(MT)
小型二輪(AT)
準中型車
中型車
その他
いつまでに免許取得をお考えですか?
最短~1ヶ月以内
2~3ヶ月以内
4ヶ月~半年以内
特に急いでいない
教習に通える頻度を教えて下さい
毎日
週5~6日
週3~4日
週1~2日
不定期・わからない
あてはまるものをお選びください。
急ぎで運転免許を取得したい
通い始めるのは1~2ヶ月先だ
運転がとにかく不安だ
託児を利用したい
分割払いを検討している
知り合いに通っている(いた)人がいる
一緒に通う予定の人がいる(何人予定かをご入力ください)
卒業生だ
定額制(補習時に追加料金なし)は利用したい
お持ちのクーポンなどがありましたらご入力ください。
その他ご相談・ご要望ございましたらご入力ください。
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